Make your own free website on Tripod.com

Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarlarında İnternal Kalite  Kontrol

 

Doç.Dr. Murat Günaydın

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

 

İnternal Kalite kontrol uygulamaları Klinik Biyokimya laboratuarlarında yıllardır çok yaygın olarak kullanılmasına rağmen, Klinik Mikrobiyoloji laboratuvarlarında  bilimsel anlamda  çok yeni olarak kullanılmaya başlanmıştır. Klinik  Mikrobiyoloji laboratuvarlarında her geçen gün daha yaygın  olarak kullanılmaya başlanan kalite kontrol çalışmaları test performansını ve dolaysıyla hastaya  doğru sonuç vermeyi direkt etkilemektedir.

 

İnternal Kalite Kontrol:

J. O. Westgard İnternal kalite kontrol (İKK) kurallarının oluşturulmasına büyük katkılar sağlamıştır. Kızının akşam partiden geç dönmesi üzerine koyduğu kuralları  şöyle sıralamıştır; 1 kere saat 0300’den, 2 kere saat 0200’den, yada 4 kere 0100’den daha geç kalırsan başın derde girer. İşte bu çok kurallı kontrole güzel bir örnektir.

Çok kurallı kalite kontrolü, bir dizi karar verme kriterini veya kontrol kurallarını içeren ve analitik sonuçların kontrol altında olup olmadığını değerlendirmeye yarayan bir işlemdir. Amaç, analiz sırasında oluşacak hataları tespit etmek ve hastaya hatalı sonuç vermeyi engellemektir. Çok kurallı kalite kontrolü ile hatanın rastgele veya sistematik olduğu anlaşılabilir.

 

Westgard’ın oluşturduğu sık kullanılan kurallardan örnekler

Uyarı Kuralları

12s kuralı  :

Kontrol sonucunun ± 2 standart sapmayı aşması. Uyarı kuralı olarak değerlendirilir ve diğer kurallarda problem yoksa hasta sonucu verilir.xx1-vakaların % 5 inin altında ise normal  kabul edilir.

22s kuralı  :

İki ardışık kontrol sonucunun aynı yönde 2 standart sapmayı aşmasıdır. Sistematik hataları belirler

41s kuralı  :

Dört ardışık kontrol sonucunun aynı yönde 1 standart sapmayı aşmasıdır. Bu durumda aletlerin bakımı ve solusyonların kalibrasyonu gereklidir.

Reddetme kuralları

13s kuralı  :

Bir kontrol sonucunun ± 3 standart sapmayı aşmasıdır. Çalışma kontrol limitlerinin dışındadır ve ret edilir

 

R4s kuralı :

İki ardışık kontrol sonucu toplamının 4 standart sapmayı aşmasıdır. İki ardışık kontrol sonuçları arasındaki farkın 4 standart sapmadan büyük olmasıdır. Random hataya işaret eder, çalışma ret edilir

10x kuralı :

Son 10 ardışık kontrol sonucunun ortalamanın aynı yönünde bulunmasıdır. Sistematik  hatayı gösterir. Test ret edilir

 

 

 

 

Bu kurallar dışında çok çeşitli modifikasyonlar kullanılabilir. Kalite kontrol numunelerinin seçimi ve kalite kontrol grafiklerinin doğru olarak oluşturulmasını takiben bu sonuçların nasıl yorumlanacağı önemlidir. Çok kurallı kontrol kriterleri, kontrol kuralları arasına kesme işareti konarak (13s / 22s / R4s / 10x) gösterilir ve bu terminoloji laboratuvarlarda standart olarak kullanılır. Birden fazla kontrol düzeyi kullanıldığında, kuralların tüm düzeylerde nasıl uygulanacağı sorun olabilir. Ayrıca farklı düzeylerde serumlar kullanıldığında bunların ardışık ölçüm olarak hangisinin nasıl değerlendirileceği problem olabilir. Örneğin iki farklı düzeyde  (ör: A ve B) kontrol kullanılırsa iki farklı değerlendirme yapılmalıdır; Materyal içi kontrol (aynı kontrol düzeyi içinde)  ve materyaller arası kontrol (iki farklı düzey arasında). Çok değişik şekillerde değerlendirme yapmak mümkündür, bu nedenle bir protokol hazırlanmalı ve yorumlamada standardizasyon böylece sağlanmalıdır. Ayrıca bu standardize protokoller yorum yapan kişiye bağlı sapmaları da kontrol altına alacaktır.

 

13s kural ihlali; farklı A ve B kontrol düzeyleri için ayrı ayrı izlenir.

22s ve R4s kuralları; ise materyal içi ve  materyaller arası değerlendirilebilir.

22s kuralı; biri A diğeri B düzeyine ait son iki ölçüm arasında değerlendirilebilir.

41s kuralı; ikisi A, ikisi B düzeyi veya sadece bir düzeyin son dört ölçümü arasında değerlendirilebilir.

10x kuralı;  beşi A, beşi B düzeyi yada sadece tek bir düzeyin son on ölçümü arasında değerlendirilebilir.

İnternal kalite kontrol prosedürleri uygulanırken, kurulu sistemin doğru olduğu kabul edilmiştir ve bu doğrudan sapmalar araştırılır. Eğer sistemin kurulması esnasında bazı hatalar varsa bu yöntemle bunu ortaya çıkarmak mümkün değildir. Ayrıca uzun bir zaman içinde ortaya çıkan  sistematik hatalar gözden kaçabilir. İşte bu durumlarda eksternal kalite kontrol programları tamamlayıcı olarak ortaya çıkar.

İnternal kalite kontrol materyalleri ticari olarak temin edilebileceği gibi, laboratuvarda da hazırlanabilir.

Mikrobiyoloji laboratuvarlarında kullanılan serolojik yöntemlere dayanan testler çoğunlukla  standardize edilmiştir. Genellikle paketler içinde kontrol materyalleri içerir ve çalışma sonucunda belirli değerler elde edilince test  geçerli olarak kabul edilerek, hasta sonuçları rapor edilir. Standardize edilmiş otomatize sistemler de hata oranları da azaltılmıştır. Moleküler yöntemler kullanılırken iyi standardize edilmemiş laboratuvarda  hazırlanan testler ile kalite kontrolü kurmak ve süreklilik sağlamak büyük önem taşır. Bu tür testler her basamakta gözden kaçabilecek çok küçük hatalar ile sonuçları değişebilecek testlerdir. Standardize edilmiş ve iç kalite kontrole sahip hazır otomatize sistemde çalışan kitlerin kullanımı hatalı sonuç verilmesini azaltır.  Bakteriyoloji laboratuvarlarında ise materyalin geliş basamakları,  besiyeri kalitesinin kontrolü, inkübasyon şartlarının yerine getirilmesi, inokulumun konsantrasyonu, ve elde edilen mikroorganizmanın yorumlanmasına kadar bir çok standardize edilmesi gereken basamak vardır. Antibiyotik duyarlılık testlerinde ek olarak uygun yöntemin seçilmeli ve uygun protokollere göre antibiyotik duyarlılık testleri yapılmalıdır. Disklerin performansı kontrol suşları ile test edilmelidir. Antibiyogram sonrası, elde edilen sonuçların yorumlanması ise tedaviyi yanlış yönlendirmemek için oldukça önemlidir ve kişi faktörü ortadan kalkacak şekilde bunların da kurallara bağlanması gerekir. Ekspert sistemleri bulunan otomatize sistemler hem tanımlamada hem de direncin doğru yorumlanarak rapor edilmesinde yararlı olabilir.

 

Eksternal Kalite Kontrol:

Bugün en geçerli değerlendirme yöntemi; hedef değer ile laboratuvarın ortalaması arasındaki farkın Standart Deviasyon İndeksi (SDİ) olarak ifade edilmesidir. SDİ parametresinde –3 ile +3 arasında, pozitif yada negatif yönde sapmalar belirtilir. Pozitif yönde sapma hedef değerden daha yüksek, negatif yönde sapma ise daha düşük değerlerin bulunduğuna işaret eder. Buna göre basitce sonuçlar; a)Kabul edilebilir, b)İyileştirilmesi gerekli, c)Kabul edilemez  olarak rapor edilir. Örneğin ± 3’den büyük sapmalar ‘kabul edilemez’ olarak değerlendirilirken, ± 3 ile ± 2 arasındaki sapmalar ‘iyiliştirilmesi gerekli’, ± 2’den küçük sapmalar ise ‘kabul edilebilir’ olarak değerlendirilebilir. Tüm katılımcı laboratuvarların elde ettiği SDİ değerlerinin yer aldığı Youden grafikleri görsel değerlendirmeyi kolaylaştırabilir. SDİ’den kullanılan yöntemin performansını uzun süreli takip için de yaralanılır. Program boyunca o laboratuvardan gelen sonuçlara ait  herhangi bir testin değerleri Levey-Jennings grafiğinde ± 3 SD aralığı içinde izlenir. Çeşitli kurallara göre yorumlanır, bu kurallar içinde Cembrowski ve ark. tarafından tarif edilen çoklu kural sistemi sık olarak kullanılmaktadır. Bu sistemde bir tarama, bir sistematik hata, ve iki random hata saptama kuralı olmak  üzere 4 kural vardır.  

a-) Tarama kuralı (2/51 SDİ):  En az 5 SDİ değerinin bulunduğu bir grafikte 2 veya daha fazla değer aynı + 1 veya – 1 SDİ sınırının dışında ise, diğer kurallar ile sistematik veya random hata aranmalıdır.

b-) Ortalama kuralı (x1.5 SDİ): Eğer 5 SDİ değerinin ortalaması ± 1.5 SDİ sınırını geçiyorsa kullanılan yöntemde sistematik bir hata vardır. Ortalamanın büyüklüğü ile hatanın büyüklüğü doğru orantılıdır.

c-) Random hata kuralı (13 SDİ): Eğer bir veya daha fazla değer ± 3 SDİ sınırını geçiyorsa random hata olasılığı fazladır.

d-) Random hata kuralı (R4 SDİ): Eğer elde edilen en büyük ve en küçük SDİ  değerleri arasındaki fark 4 SDİ’i geçiyorsa yine  random hata olasılığı yüksektir.

Eksternal kalite kontrol için bir çok merkezden yararlanılabilir. Serolojik testlerler için çeşitli konsantrasyonlarda kalite kontrol serumları kullanılır. Moleküler yöntemlerde de içinde farklı miktarlarda genetik materyal içeren numuneler kullanılabilir. Bunlar hem tanım, hem de düzey tespiti için sağlanabilir. Bakteriyoloji laboratuvarlarında hem bakterinin tanımlanması hem de dirençlerinin belirlenmesine yönelik kontrol suşları kullanılacaktır. Bu arada metisilin dirençli S. aureus, genişlemiş spekturumlu betalaktamaz üreten suşlar, yüksek düzey gentamisin dirençli enterekoklar gibi rutin laboratuvarlarda atlanabilecek bakterilerin tespit edilip edilmediğini araştıracak kontrol suşlarının da kullanılmasına gerek vardır.

 

Kalite Kontrol (Quality Control): QC, Herhangi bir test çalışılırken testin doğru olarak çalışılıp çalışılmadığını göstermeye yarayan yöntem ve kriterlerle ilgili bir kavramdır.

 

Kalite Güveni (Quality Assurance): QA; Bir laboratuuar  tarafından hastaya rapor edilen sonuçların doğru ve güvenilir olmasını sağlayan tüm programa verilen isimdir. QA’nı amacı; laboratuuar tarafından hastaya rapor edilen sonuçların doğru ve güvenilir olduğunu göstermektir. Bu çerçevede olmak üzere; uygun testin uygun örnekte çalışılması ve doğru ve uygun sonuç ve yorumun doğru zamanda uygun kişiye verilmesi sürecini  kapsar.

 

Kalite Değerlendirme (Quality Assessment ): Kalite yeterlilik testi olarak da kabul edilir. Laboratuvar tarafından üretilen sonucun kalitesini belirlemeye yarayan çalışmalardır Bu değerlendirme ise  internal ya da eksternal proğramlarla sağlanabilir. (Eksternal proğramlara örnek: NEQAS, CAP, HKMTA vs)

 

Sonuçların kalitesini etkileyen değişkenler; a-) Laboratuvar personelininin eğitim ve öğretimi, b-) Numunelerin durumu, c-) Çalışmalarda kullanılan kontroller, d-) Reaktiflerin stabilite ve kalitesi, e-) Kullanılan ekipmanların kalitesi, f-) Sonuçların yorumu, g-) Sonuçları uyarlanması, h-) Sonuçların rapor edilme aşaması

 

Ölçümdeki hatalar

İdeal değer: Pratikte ulaşılaması çok zor olan tam doğru sonucu ifade eder.

Kabul edilebilir değer: İdeal değere en yakın değeri ifade eder; ideal değerle arasındaki fark ihmal edilebilir düzeydedir ve doğru sonuç olarak rapor edilebilir

Hata: Ölçüm ile ideal değer veya kabul edilebilir değer arasında ihmal edilemeyecek oranda büyük fark olmasıdır.

 

Hatanın kaynakları;

  1. Bazı bilgiler gereklidir; kullanılan standartlar, kalibrasyon değerleri, fiziksel sabitlerin değerleri gibi
  2. Ölçülen testin tabiatından kaynaklanan özellikler.
  3. Kullanılan aletlerin doğruluğu ve tekrarlanabilirliği
  4. Hatalar izlenmelidir, yorum hataları, büyük hatalar, ekipman seçimi, analiz ve hesaplama hataları
  5. Ölçümleri etkileyebilecek çevre şartları
  6. Varsayılan kuramlar; matematiksel metot ve yaklaşımların geçerliliği

 

Laboratuar çalışmalarında iki tip hatayla karşılaşmak mümkündür

A- Random hata,

B- Sistematik hata

 

A- Random hata;

Benzer şartlarda aynı numune üzerinde yapılan birden fazla analiz sonucunda, büyüklük ve yön bakımından tahmin edilemeyen tarzda ortaya çıkan hata türüdür. Random hatalar test sonuçlarının karakteristik yayılmasına neden olurlar ve  bu hatalara düzeltme faktörleri uygulanamaz. Bu tür hatalardan kurtulmak güçtür, ancak deneyin tekrarı bu tür hatayı azaltır. Pipetleme hataları, inkübasyon süresindeki değişimler random hatalara örnek olarak verilebilir. Random hatalar eğitim, izleme ve standart çalışma prosedürlerine sadık kalarak en aza  indirilebilirler.

 

B- Sistematik hata

Sistematik hatalar test sonuçlarında karakteristik bir eğime neden olur. Bu durum düzeltme faktörleri uygulanarak çözülebilir. Sistematik hata, şartlar aynı kaldığında aynı numunenin birden fazla ölçümü esnasında sabit kalan bir hata veya şartlar değiştiğinde belli bir kurala göre değişim gösteren hatadır. Sistematik hatalar inkübasyon ısısından reaktiflerin değişiminden, test metodundaki modifikasyonlardan kaynaklanabilir.

 

Serolojik testler için internal kalite kontrol Programı;

Bir kalite kontrol proğramının uygulanabilmesi için basitce, İKK numulerine , Shewhart kontrol grafiklerine ve hesaplamalar için istatistiksel metoda ihtiyaç vardır.

 

İKK numuneleri;

İKK numuneleri için,  klinik olarak anlamlı değerlerde Uluslararası hazır standart serumlar temin edilebilir. Ayrıca laboratuar kendi hastalarına ait, tek bir hastanın serumundan yada bir çok hastanın serum havuzundan İKK serumları hazırlayabilir. Bazı testlerin içinde bulunan pozitif kontrol serumları ve cut-off hesaplamaları da İKK için kulanılabilir.

 

Shewhart Kontrol Grafikleri;

Shewhart kontrol grafikleri,  İKK serumları kullanılarak ve bunların aşağıda açıklandığı gibi grafik üzerine yerleştirilmesi ile oluşturulur;

En az 20 gün olmak üzere İKK sonuçları Optik dansite(OD)/cut-off değeri olarak eğer mümkünse antikor titre değeri olarak kaydedilir.

Ortalama ve stantdart sapma hesaplanır

Grafiğin x ekseninde her bir çalışma, y ekseninde de  İKK serumlarına  ait o çalışmada elde edilmiş  OD/cut-off veya Antikor titresi işaretlenir

Y ekseni üzerinde -3, -2, -2, 1, 2, and 3 standart sapmalara ait yerler işaretlenip x eksenine paralel olarak çizim yapılır.

Grafik üzerinde testle ilgili büyük değişiklikler olursa kaydedilir. Örneğin kullanılan kitle ilgili değişiklikler yada kullanılan aletlerin değişmesi gibi sonucu direk etkileyebilecek değişimler kaydedilir.

 

Westgard kuralları

Westgard kuralları, Shewhart kontrol grafiklerindeki verileri  analiz etmede  sıklıkla kullanılan istatistiksel bir  temel üzerine oturmuş formulasyondur.

Westgard kuralları her bir testin spesifik performansını belirlemede kullanılabilir ve çalışma esnasında ortaya çıkan random yada sistematik hatayı belirleyebilir

Westgard kurallarından 6’sı sıklıkla kullanılır. Bu 6 kuraldan 3’ü uyarı kuralları, diğer 3’ü ise Reddetme kuralları olarak değerlendirilir.

Uyarı kurallarının çiğnenmesi,  test prosedürlerinin ve  solüsyonların performansının ve kalibrasyon araçlarının gözden geçirilmesini gerektirir.

Reddetme kuralların çiğnenmesi durumunda, o çalışmada elde edilen tüm hastalara ait sonuçlar geçersiz sayılır.

 

 

Şekil : Shewart grafiği, sistematik hata (westgard kuralı   10x kural ihlali)     

Şekil 2: Antibiyotik zon ölçümlerinin grafik üzerinde gösterilişi (random ve sistematik hata örnekleri)

 

 

 

Kaynaklar:

1.      Çolak D. Hepatit etkeni virusların serolojisinde internal kalite kontrol uygulamaları. 5. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu Kongre Kitabı,  Ankara 2000:103-106

2.      Felmingham D, Brown D.FJ. Instrumentation in antimicrobial susceptibility testing. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2001) 48, suppl.S1 81-85

3.      Günaydın M. İnternal Kalite ve Eksternal Kalite Kontrol ve Tıbbi Laboratuvarlarda İstatistiğin Önemi. X. KLİMİK Kongresi Kongre Kitabı, Adana 2001:163-165

4.      Haklar G, Şirikçi Ö, Taga Y. Eksternal kalite kontrol. In: Taga Y, Aslan D, Güner G, Kutay FZ.(Eds) Tıbbi Laboratuvarlarda Standardizasyon ve Kalite Yönetimi. Türk Biyokimya Derneği yayını(ISBN:975-97069-2-X) :201-205

5.      Hayran M, Özdemir O. Bilgisayar-İstatistik ve Tıp. Hekimler Yayın Birliği Medikal Araştırma Grubu. Medikomat Basım Yayın. Ankara, 1995

6.      İnal TC. İnternal kalite kontrol kuralları ve yorumlanması. In: Taga Y, Aslan D, Güner G, Kutay FZ.(Eds) Tıbbi Laboratuvarlarda Standardizasyon ve Kalite Yönetimi. Türk Biyokimya Derneği yayını(ISBN:975-97069-2-X) :157-161

7.      King A, Brown DFJ. Quality assurance of antimicrobial susceptibility testing by disc diffusion. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2001) 48, suppl.S1 71-76

8.      Kırkalı G. Temel istatistik kavramlar. In: Taga Y, Aslan D, Güner G, Kutay FZ.(Eds) Tıbbi Laboratuvarlarda Standardizasyon ve Kalite Yönetimi. Türk Biyokimya Derneği yayını(ISBN:975-97069-2-X) :40-52

9.      Kutay FZ. Laboratuvar verilerinin istatistiksel değerlendirmesi. In: Taga Y, Aslan D, Güner G, Kutay FZ.(Eds) Tıbbi Laboratuvarlarda Standardizasyon ve Kalite Yönetimi. Türk Biyokimya Derneği yayını(ISBN:975-97069-2-X) :53-70